追求无症状|揭示无症状感染的真实面目，并不可怕

最近，每个人都可能被无症状感染的消息所震惊。

自4月份以来，中国每天都正式公布无症状感染人数，这一方面表明了政府抗击疫情的坚定决心和不逃避、不隐瞒的态度，值得称赞。然而，对公众来说，这真的是一种感觉，他们只是要放松，有点紧张和害怕。试想:如果真的有很多像鬼一样的无症状感染者混入人群中，社区内的传染病爆发将会突然再次触发，这将会使很难控制的疫情死灰复燃。这非常令人担忧。

根据官方公布，无症状感染者可分为两种情况:第一，感染者核酸检测呈阳性，经过14天的潜伏期观察，他们没有自己可察觉或临床可识别的症状和体征，并且总是无症状感染者。二是受感染者的核酸检测呈阳性，取样时没有自我感觉或临床可识别的症状和体征，但有一定的临床表现，即潜伏期处于“无症状感染”状态。

对于“无症状感染”的潜伏期，更容易理解。然而，“总是无症状感染”和“确诊感染”可能有些神秘和混乱。尽管缺乏关于无症状感染者的流行病学特征和感染率的科学研究和结论，但我们可以通过对新获得的冠状病毒的一些研究结果和已知相关病毒的一些基本事实来检查无症状感染的几个基本要素(感染、潜伏期、症状)，从而试图拼凑出她背后可能的真实特征。

首先，感染是指病原体如细菌和病毒侵入人体并在体内生长和繁殖，导致局部或全身炎症反应的过程。由于病毒本身没有细胞结构，不能独立生存，它只能在寄生于其他生物的活细胞中生存和复制，并且病毒没有能力侵入任何细胞。它只能通过其外壳蛋白与特定细胞表面受体的精确结合和匹配来入侵，就像“钥匙和门锁”之间的关系一样。例如，目前已经明确，艾滋病病毒只能侵入CD4+T淋巴细胞，而新的冠状病毒，如非典病毒，只能通过呼吸道上皮细胞表面的血管紧张素转换酶2受体侵入人体，特别是血管紧张素转换酶2受体在二型肺泡上皮细胞中的表达特别丰富，这也解释了为什么新的冠状病毒容易引起肺炎。此外，血管紧张素转换酶2受体通常位于上皮细胞的管腔表面，如眼睑的结膜表面。因此，你可以看到，新感染冠状病毒的病人一般不会被感染，但是用接触过病毒的手指揉揉眼睛会大大增加被招募的机会。

潜伏期是从病毒侵入人体内特定细胞的时间到临床症状出现的时间。事实上，在这种相对平静的外表下，当病毒开始在宿主细胞中繁殖时，人体的免疫系统会自然地做出反应，抵御病毒。就时间顺序而言，先天免疫或非特异性免疫首先起作用，即血液中的巨噬细胞和中性粒细胞被吞噬。在吞噬病毒和异常病毒感染细胞的过程中，巨噬细胞还将消化的病毒碎片片段(抗原)提交给身体的特定淋巴细胞(CD4+T细胞)，从而诱导细胞免疫和针对病毒的体液(抗体)免疫，从而一起杀死病毒和病毒入侵的细胞。这个过程也被称为适应性免疫或获得性免疫。与固有免疫相比，获得性免疫更准确、更有效。最终消除病毒和保护人体免受未来同类病毒攻击主要依靠这种免疫方法。然而，由于艾滋病病毒的攻击(寄生损伤)，它恰好是CD4+的T淋巴细胞的关键作用，这将导致获得性免疫缺陷，这就是艾滋病(获得性免疫缺陷综合征)名称的由来。

对于无症状感染的两种情况，上述感染和潜伏期实际上是必要的阶段。那么最终症状的存在与否取决于炎症反应是否超过某个阈值。该阈值实际上对应于被病毒感染和侵入的细胞数量，但其复杂性在于，不同系统和不同部位(上呼吸道或下呼吸道)的细胞数量不同，甚至在不同个体之间也不同。然而，总的来说，阈值是由病毒的毒性和机体的免疫反应决定的，并且由两者之间更强的因素支配。

分析新的冠状病毒感染，最常见的临床症状是发热(约90%)，其次是咳嗽(约80%，主要是干咳)，呼吸困难(约40%)，以及一些不太常见的头痛和肌肉酸痛(约10%或更少)。可以看出，这些新冠状病毒感染的临床症状主要是由机体自身免疫反应引起的(现有研究证实，咳嗽和呼吸困难也主要是由免疫系统对肺泡细胞本身的攻击引起的，而不是由病毒引起的细胞破坏)。另一个例子是，狂犬病病毒感染人体后的早期低烧、疲劳、恶心和全身不适的症状主要是由人体的免疫反应引起的。然而，在疾病的中期，症状恶化，例如对水的恐惧、阵发性咽部肌肉痉挛、呼吸困难和排尿困难，并最终发展成延迟性瘫痪直至死亡。这些中晚期的中枢症状主要是由侵入脑细胞的病毒的直接损害引起的。

尽管它不是症状的主导因素，但新冠状病毒的毒性可能影响无症状感染患者的总体比例(在第一种情况下，为了不引起歧义，在这种情况下，患者在以后被称为“总是无症状患者”)。由冠状病毒(HCoV-229E和HCoV-OC43)引起的普通感冒非常常见，但其毒性相对较弱，约70%的感染者没有出现症状。由毒性更强的流感病毒引起的流感死亡率也比普通感冒高得多，但大约40%的人将永远是无症状感染[1]。其次是相对罕见的非典病毒和中东呼吸综合征病毒，它们感染的人数相对较少(总数不超过10，000)，但一旦被感染，死亡率非常高(非典:约10%，中东呼吸综合征:约35%)。这两种呼吸道冠状病毒感染中无症状患者的比例也很低，约为10% (2-3)。从以上信息可以看出，病毒的毒性(致死性)越强，感染后无症状感染的概率越低。这次新型冠状病毒的毒力致死率明显低于MERS和SARS病毒，但高于流感病毒。因此，从逻辑上讲，它引起的无症状感染率可能在两组病毒的10%到40%之间。当然，这个猜测需要更多的研究来证实。

让我们来看看获得性免疫(主要影响因素)和无症状感染之间的关系。根据获得性免疫的强弱，大致可分为三个等级:强、弱、中，基本可对应于青年人、老年人、弱者、儿童和一般人群。虽然没有关于上述三组人在无症状感染病例中各自所占比例的研究报告，但很明显，更强的获得性免疫可以帮助身体更快、更彻底地消除病毒，因此理论上年轻人应占最高比例。

然而，针对老年人、弱者和儿童的现有结果显示出明显的两极分化。最近发表在《柳叶刀传染病》上的一篇关于儿童中新诊断肺炎的流行病学调查的文章显示，在36名被诊断的儿童(平均8岁)中，10名儿童(28%)为无症状感染，其他儿童的症状为轻度至中度[4]。然而，《自然医学》的另一项临床研究测试了745名与新诊断肺炎患者有密切接触的儿童。其中只有10人检测呈阳性，症状轻微。其中一人(10%)没有症状，也是无症状患者。这些结果都表明儿童获得性免疫能力较弱，因此感染后症状较轻，更容易发生无症状感染。

然而，对于免疫力较弱的老年人，结果显示了另一个极端。在新的冠状病毒感染中，老年患者的重症和死亡比例最高。官方媒体也多次提到“炎症因子风暴”的死因描述，后者是过度免疫反应的重要指标。事实上，过度反应和不足都是免疫力低下的重要表现，反映了免疫反应的精确控制会随着年龄的增长而逐渐减弱的自然规律。因此，中老年人感染无症状感染的比例可能是最低的。

最后，让我们关注大多数人的无症状感染。当获得性免疫正常时，免疫反应的强度基本上适合于局部感染。根据人体的结构特征，上呼吸道的炎症反应阈值必须高于下呼吸道。同样的感染发生在上呼吸道，比肺部(下呼吸道)引起的免疫反应轻，这也与临床观察一致，即肺炎发热的概率远远高于上呼吸道感染。相反，合理的推断是，大多数无症状患者可能只是新感染了上呼吸道冠状病毒，即使伴有肺炎，他们也可能只是轻度患者，可以自行痊愈。因为如果肺炎感染恶化，患者最终会出现症状，并在潜伏期内成为无症状感染。因此，这一结论也适用于所有无症状患者。

综上所述，我们可以推出以下两个有待验证的假设和一个逻辑结论:1。由新冠状病毒引起的无症状感染者占感染者总数的比例可能在10%至40%之间。2 .在无症状患者中，健康年轻人的比例最高，其次是儿童，而老年人的比例最低。

一个可信的结论是，大多数无症状感染者只是新感染上呼吸道冠状病毒，只有少数感染者可能并发自愈性轻度肺炎，两者之间的具体比例有待临床研究证实。

有了以上的结论，我们可以消除不必要的恐慌，合理地对待无症状的病人。事实上，处于潜伏期的无症状感染者也有低于阈值的炎症反应，并且暂时处于轻度状态。同时，由于没有咳嗽症状和面罩的阻塞，患者排放到空气中的病毒量进一步减少，并且向他人传播和感染的可能性大大降低。此外，全国各地都经过了严格和充分的隔离和等待，所以在你周围的国家，无症状感染的可能性非常小。然而，对于外国移民来说，这恰恰是因为有大量潜伏的无症状感染者，这充分支持了当前政府处理所有核酸检测和对返回者的集中隔离政策的需要。在疫情完全结束之前，需要长期坚持，以确保国内抗击疫情的斗争取得最后胜利。

(作者张英凡，上海交通大学医学院附属第九人民医院副主任医师、医生)

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