原标题:《上海市基本医疗保险监督管理办法》已颁布，自6月1日起施行

上海市人民政府令

31号

《上海市基本医疗保险监督管理办法》已经2020年3月30日市政府第80次常务会议通过，现予公布，自2020年6月1日起施行。

代市长龚正

2020年4月13日

上海市基本医疗保险监督管理办法

(订购号。上海市人民政府第31号令(2020年4月13日)

第1条(目的和基础)

为保障参保人员的基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护基本医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，结合本市实际情况，制定本办法。

第2条(适用范围)

本办法适用于本市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)、基本医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)以及个人遵守本市基本医疗保险规定的监督管理。

本办法所称基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

以基本医疗保险基金为筹资渠道的生育保险制度和长期护理保险制度的实施监督管理，按照本办法的有关规定执行。

第三条(医疗保险监督管理部门)

市医保局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的监督管理。区医保局负责辖区内基本医疗保险的监督管理。

市医疗保险监督机构以市医保局的名义，具体实施对基本医疗保险等行政执法工作的监督检查，并根据监督管理工作的需要，充实和加强监督检查力量。

发展改革、卫生、市场监管、药品监管、财政、审计、公安、民政、人力资源和社会保障等部门应当在各自职责范围内，协同做好基本医疗保险的监督管理工作。

第四条(医疗保险相关信息系统)

市医保局应建立健全定点医疗机构执业医师信息系统和基本医疗保险费用结算系统，实时监控定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为，对监督管理中发现的违规执业医师实施评分管理。

定点医疗机构和零售药店应当根据全市基本医疗保险网络结算的要求配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。

第五条(服务协议)

市医疗保险管理中心是本市的基本医疗保险经办机构。按照国家和本市有关规定，与定点医疗机构、定点零售药店、长期护理保险定点评估机构(以下简称定点评估机构)和长期护理保险定点护理机构(以下简称定点护理机构)签订服务协议。

定点医疗机构、定点零售药店、定点评估机构和定点护理机构违反本办法规定或者服务协议的，市医疗保险管理中心可以中止服务协议或者终止服务协议。

第6条(内部管理)

定点医疗机构和零售药店应当遵守国家和本市基本医疗保险和服务协议的规定，建立健全基本医疗保险内部管理制度。

定点医疗机构中的三级和二级医疗机构应当设立专门部门管理基本医疗保险工作，配备必要的管理人员；其他医疗机构应当配备专(兼)职人员管理基本医疗保险工作。

定点零售药店应配备专(兼)职人员管理基本医疗保险工作。

第七条(医疗保险费用管理)

定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付预算管理、待摊费用总额管理的有关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范基本医疗保险基金的使用。

第八条(定点医疗机构提供服务的要求)

定点医疗机构应当根据参保人员的病情，按照基本医疗保险相关诊疗项目、医疗服务设施、处方管理和用药范围的规定，合理选择诊疗项目，合理确定用药。

定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，应当遵守基本医疗保险相关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、价格管理和支付标准的规定，并向参保人员提供医疗费用结算凭证。

定点医疗机构应当按照国家和本市有关规定，为本市非参保人员发生的医疗费用提供直接结算服务。

第九条(定点零售药店服务要求)

定点零售药店在为参保人员提供处方药和非处方药自购服务时，不得为不符合基本医疗保险规定的处方结算基本医疗保险费用。向参保人员提供非处方药不得违反基本医疗保险关于药品范围、品种和数量的规定。

定点零售药店为参保人员提供配药服务，应当符合价格管理和支付标准的有关规定，并向参保人员提供相关费用结算凭证。

第十条(实时监控)

市医疗保险监管机构应当对参保人员在定点医疗机构的月累计门诊和急诊人次、发生的基本医疗保险费用以及在定点零售药店按月累计配药发生的基本医疗保险费用进行实时监控。根据实时监测，如果参保人员的医疗和调剂超出规定范围，区医保局和市医保监督机构可临时改变门诊和急诊或调剂基本医疗保险费用的核算和结算方式。

采取临时措施改变基本医疗保险费用结算方式的，区医保局、市医保监督机构应当通知参保人员，并对其医疗、调剂情况及时进行审核。被保险人应配合审核，按照要求说明情况，并提供相关材料。

经审核，未发现参保人员违反基本医疗保险规定的，区医保局和市医保监督机构应当在审核完成之日恢复基本医疗保险费用的核算和结算方式。

经审查，发现参保人员违反基本医疗保险规定的，市、区医保局应当按照本办法第十五条第二款或者第十九条的规定进行处理。

第十一条(监督检查措施)

区医保局和市医保监督机构开展监督检查活动时，可采取以下措施:

(a)通过询问、录音、录像、摄影或复制的方式收集相关信息和材料，并在证据可能丢失或转移时提前登记和保存；

(二)从基本医疗保险相关信息系统获取数据，并要求被检查对象对可疑数据进行解释和说明；

(三)对相关机构负责人和直接责任人进行警示约谈。

被检查对象应当提供与监督检查有关的材料和资料，并按照区医保局和市医保监督机构的要求进行说明和说明。

市、区医保局要创新监督管理方式，推进信息技术在基本医疗保险基金监督管理领域的应用，实现监督管理的全覆盖，增强监督管理的有效性。

第十二条(相关事项的委托)

区医保局和市医保监督机构开展监督检查活动时，可以委托第三方机构和相关专家对基本医疗保险基金的使用情况进行审核或核实，对基本医疗保险事项进行核实并提供咨询意见。

第十三条(长期护理保险的相关要求)

对符合条件的参保人员申请老年护理统一需求评估的，指定评估机构应当根据本市统一的评估标准和操作程序，结合参保人员的自我护理能力和疾病状况进行综合评估，确定评估等级。

定点护理机构根据相关服务内容和规范，对符合条件的参保人员提供护理服务。

第十四条(相关社会保险凭证的出示和验证)

参保人员在定点医疗机构登记、就医、检查、治疗、配药、住院、结算医疗费用、在定点零售药店配药、申请老年护理统一需求评估、接受护理服务、结算相关费用时，应当按照规定自愿出示社会保障卡等基本医疗保险证明。

被保险人应当妥善保管社会保障卡等基本医疗保险凭证，不得转借他人使用。因未及时挂失造成社会保障卡等基本医疗保险凭证丢失造成个人账户资金损失的，由本人承担。

定点医疗机构、定点零售药店、定点评估机构和定点护理机构在为参保人员提供相关服务时，应当查验参保人员的社会保障卡等基本医疗保险凭证。

第十五条(骗取基本医疗保险基金支出的法律责任)

定点医疗机构、定点零售药店以弄虚作假、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由市、区医保局责令退还已由基本医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，骗取基本医疗保险基金支付相关费用二倍以上五倍以下的罚款。

参保人员或其他个人以欺诈、伪造证明材料等手段骗取基本医疗保险及其他待遇的，由市、区医保局责令退还基本医疗保险基金支付的相关费用，并处以基本医疗保险基金支付的相关费用2倍以上5倍以下的罚款。

第十六条(定点医疗机构和定点零售药店违反基本医疗保险规定的法律责任)

定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的，由市、区医保局责令改正，责令退还基本医疗保险基金支付的基本医疗保险费，并可处以警告或3000元至30000元罚款；情节严重的，处以3万元以上10万元以下罚款，并可中止服务协议:

(一)未按照基本医疗保险证的规定核对基本医疗保险证，为非法使用医疗或配药的个人，结算基本医疗保险费的；

(二)重复收费、分解收费、超标准收费或按参保人标准收费进行基本医疗保险费用结算的；

(三)违反基本医疗保险有关规定，将基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围内的药品、诊疗项目、医用耗材和医疗服务设施作为基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围内的其他药品、诊疗项目、医用耗材和医疗服务设施，或者提供与实际医疗活动不一致的结算票据、费用清单、处方等记录材料结算基本医疗保险费用的；

(四)违反基本医疗保险规定，使用有特殊限制的药品、医疗用品和医用耗材，结算基本医疗保险费用的；

(五)允许非注册医师从事医疗服务，或者允许本单位注册医师从事超出其注册执业范围和地点的医疗服务，并结算基本医疗保险费用；

(六)开展超出核准登记的医疗科目范围的医疗活动，结算基本医疗保险费用；

(七)不按照基本医疗保险规定的缴费比例，结算基本医疗保险费的；

(八)参保人员应负担的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，基本医疗保险费用予以结算；

(九)要求被保险人承担应由基本医疗保险基金支付的费用；

(十)采取其他形式损害基本医疗保险基金结算基本医疗保险费用的。

第十七条(定点医疗机构和定点零售药店严重违反基本医疗保险及其他规定的法律责任)

定点医疗机构、零售药店有下列行为之一的，由市、区医保局责令改正，责令退还已由基本医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，处以3万元以上10万元以下罚款，暂停或终止服务协议。情节严重的，处以10万元以上30万元以下罚款，暂停或终止服务协议:

(一)基本医疗保险基金支付范围或约定服务范围以外的药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施作为基本医疗保险基金支付范围或约定服务范围内的药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施、基本医疗保险费用结算；

(二)基本医疗保险范围内的日用品、保健品等非药品项目作为药品，其基本医疗保险费结算；

(三)通过重复参保、重复或无指征检测、检查、治疗、分解或无指征住院等方式提供医疗服务和结算基本医疗保险费用。；

(四)违反基本医疗保险药品范围或药品品种的规定，以超疗程或剂量无适应症、重复用药，或以分解、变更处方等方式，为参保人员调剂、结算基本医疗保险费用的；

(五)由租赁或分包部门为不具备基本医疗保险结算资格的个人或机构结算基本医疗保险费用；

(六)未按规定签订或变更服务协议，擅自实施联网或擅自实施与非定点医疗机构、非定点零售药店联网，进行基本医疗保险费用结算的；

(七)为参保人员冒领、多领生育生活补贴和生育医疗费用补贴出具的生育医疗证明或病历，损害基本医疗保险基金的；

(八)采取其他严重损害基本医疗保险基金、结算基本医疗保险费的方式。

第十八条(违反长期护理保险相关规定的法律责任)

定点评估机构和定点护理机构违反长期护理保险相关评估、护理、费用结算等长期护理保险基金结算规定的，由市、区医保局责令改正，责令退还长期护理保险基金支付的相关费用，并可处以警告或3000元至30000元罚款；情节严重的，处以3万元以上10万元以下罚款，并可中止或终止服务协议。

第十九条(违反相关规定的个人法律责任)

参保人员或其他个人有下列行为之一的，由市、区医保局责令退还基本医疗保险基金支付的相关费用，并可处以警告或100元以上2000元以下罚款；情节严重的，可处以2000元以上1万元以下罚款，并可采取措施改变1至6个月基本医疗保险费用的核算和结算方式:

(一)将基本医疗保险证转借他人使用，或者有偿转让基本医疗保险证和结算单据结算基本医疗保险费用的；

(二)出售药品结算的基本医疗保险费；

(三)在不同的定点医疗机构，或者在同一定点医疗机构的不同科室，通过多次出诊超额调剂，结算基本医疗保险费；

(四)申请或者接受长期护理保险评估或者护理服务时提供虚假信息或者材料，骗取长期护理保险待遇的；

(五)采取其他形式损害基本医疗保险基金结算基本医疗保险费用的。

参保人员申请基本医疗保险全面减负时，因前款所列行为发生的个人现金负担的医疗费用，不计入年度医疗费用。

第二十条(行政处罚实施标准)

根据国家和本市的规定，市医保局结合基本医疗保险监督管理实践，对具体适用于违法行为的罚款数额和倍数进行细化和量化，并制定酌情基准。

第二十一条(其他违反基本医疗保险规定的处理办法)

定点医疗机构和定点零售药店的有关部门或工作人员严重违反基本医疗保险规定的，市医保局可采取措施暂停基本医疗保险费用的结算和支付。

第22条(社会信用处罚)

市医保局应当建立健全医疗保险信用评价制度和信息披露制度。对定点医疗机构、定点零售药店、定点评估机构和定点护理机构及其工作人员、参保人员和其他个人的失信信息，应当按照国家和本市的有关规定进行收集，并依法依规进行联合处罚。

第二十三条(案件移交)

在查处违法行为过程中，市、区医保局发现违法事实涉及的金额、违法事实的情节、违法事实造成的后果等。，涉嫌构成犯罪，应当依法追究刑事责任的，应当按照有关规定移送公安机关。

第24条(管理检查员的法律责任)

基本医疗保险行政管理人员、监督检查人员应当按照国家和本市有关规定，履行基本医疗保险监督管理和检查职责，不得滥用职权、徇私舞弊或者玩忽职守。市、区医保局对违反规定的相关人员给予行政处分。因其行为造成基本医疗保险基金损失的，应当追回相关费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十五条(参照实施)

对作为城乡居民大病保险和其他补充保险活动筹资渠道的基本医疗保险基金实施监督管理，参照本办法执行。

本市定点医疗机构为本市非参保人员提供医疗服务的监督管理和本市定点医疗机构对非参保人员医疗的监督管理参照本办法执行。

第26条(实施日期)

本办法自2020年6月1日起施行。2011年1月30日，上海市人民政府第60号令发布《上海市基本医疗保险监督管理办法》，同时废止。

来源:微信公众号“中国上海门户”

责任编辑:郑